Perforēta čūla

Perforēta čūla ir smaga kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas komplikācija, kad čūlas vietā izveidojas caurums, caur kuru saturs nonāk vēdera dobumā un noved pie peritonīta attīstības. Visbiežāk perforācija notiek divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļās un kuņģa distālajā daļā. Papildus perforētām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām līdzīgas komplikācijas rodas, ja čūlas lokalizējas barības vadā, tievajās un resnajās zarnās, taču tas notiek ārkārtīgi reti.

Perforētu čūlu sarežģī apmēram 15% no visiem peptiskās čūlas slimības gadījumiem. Peptiskas čūlas slimība un tās komplikācijas ietekmē jebkura vecuma un dzimuma cilvēkus, bet 20-40 gadus veci vīrieši ir vairāk uzņēmīgi pret to.

Cēloņi un riska faktori

Galvenais tūlītējais perforācijas cēlonis ir hroniska peptiskas čūlas slimība, ja to neievēro, nesaņemot pienācīgu ārstēšanu. Peptisko čūlu sauc par polietioloģiskām slimībām, tas ir, rodas vienlaikus vairāku iemeslu ietekmē. Nepieciešams tās attīstības nosacījums ir infekcija ar Helicobacter pylori, un veicinošie faktori ir:

  • iedzimta nosliece;
  • kuņģa-zarnu trakta slimības (gastrīts, pankreatīts utt.);
  • sistemātiski ēšanas traucējumi (neregulāra, nelīdzsvarota diēta, pārtikas ļaunprātīga izmantošana, kas kairina gremošanas trakta gļotādu);
  • samazināta imunitāte;
  • alkohola pārmērīga lietošana;
  • smēķēšana;
  • pārmērīgs fizisks un psihoemocionāls stress uz ilgu laiku;
  • ilgstoša iedarbība uz vairākiem medikamentiem (piemēram, glikokortikosteroīdiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem utt.).

Retāk perforēta čūla rodas kā smagu akūtu stāvokļu komplikācija - gremošanas trakta ķīmiski apdegumi, saindēšanās ar indīgām vielām, insults, sirdslēkme utt..

Perforēta čūla ir dzīvībai bīstams stāvoklis, apmēram 8% gadījumu tā beidzas ar nāvi, pat ja savlaicīgi tiek diagnosticēta un savlaicīgi veikta ķirurģiska ārstēšana.

Slimības formas

Atkarībā no etioloģijas:

  • akūtu čūlu perforācija;
  • hroniskas čūlas perforācija;
  • ļaundabīga audzēja perforācija dobajā orgānā;
  • perforācija, pārkāpjot vietējo asinsriti;
  • perforācija parazitāru iebrukumu gadījumā.

Atkarībā no lokalizācijas izšķir perforētas čūlas:

  • barības vads;
  • kuņģis;
  • divpadsmitpirkstu zarnas;
  • tievās zarnas;
  • resnās zarnas;
  • kopā.

Perforēta kuņģa čūla savukārt tiek sadalīta mazākas vai lielākas kuņģa izliekuma, kuņģa priekšējās vai aizmugurējās sienas, kuņģa ķermenī vai sirds, prepilora, pīlora, antruma perforācijā. Perforēta divpadsmitpirkstu zarnas čūla var būt bulbar vai postbulbar.

Saskaņā ar klīnisko ainu:

  • tipisks - perforācija vēdera dobumā;
  • netipiski (pārklāti, tas ir, perforāciju sedz kāds orgāns) - perforācija notiek lielākajā vai mazākajā omentumā, omenta bursa, retroperitoneālos audos, savstarpējās saķeres dobumā.

Čūlas perforāciju var pavadīt asiņošana kuņģa-zarnu traktā vai vēderplēves dobumā.

Slimības stadijas

Slimības klīniskajā attēlā izšķir šādus posmus:

  1. Ķīmiskais peritonīts (vēdera šoks, primārais šoks).
  2. Baktēriju peritonīts (serozs-fibrozs peritonīts un sistēmiska reakcija, iedomātas labklājības periods).
  3. Difūzs strutojošs peritonīts (smags vēdera sepse).

Lai novērstu perforētu čūlu veidošanos, tiek parādīta savlaicīga kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas diagnostika un ārstēšana..

Perforētas čūlas simptomi

Perforēta čūla izpaužas kā pēkšņas, asas un smagas, tā sauktās durkļa sāpes epigastrijā. Sāpes izstaro kreiso vēderu, supraclavicular reģionu, lāpstiņu un kreiso plecu. Perforētu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu raksturo sāpju lokalizācija labajā hipohondrijā, pēc tam izplatīšanās visā vēderā. Perforējot kuņģa čūlu, peritonīts attīstās ātrāk, jo kuņģa sula darbojas kā papildu agresīvs vēdera dobumā ielietā satura faktors. Intensīvas sāpes liek pacientam ieņemt piespiedu stāvokli - gulēt uz sāniem ar saspiestām kājām (augļa stāvoklis). Tiek atzīmēta ādas bālums, auksti sviedri, asinsspiediena pazemināšanās, ātra sekla elpošana (tahipnea), un sejas īpašības ir asākas. Priekšējās vēdera sienas muskuļi ir saspringti (šis simptoms parasti nav cilvēkiem alkohola reibumā, novājinātiem pacientiem un pacientiem ar aptaukošanos), mīksta palpācija pastiprina sāpes. Kuņģis nepiedalās elpošanas procesā. Vēdera dobumā tiek atrasta brīva gāze, ko nosaka, pieskaroties (perkusijai) piekrastes loku apakšējai malai..

Process pāriet baktēriju peritonīta stadijā apmēram pēc 6 stundām no sāpīga uzbrukuma sākuma. Perforētas čūlas simptomu intensitāte šajā periodā samazinās, bet intoksikācijas pazīmes palielinās. Spiediens samazinās vēl vairāk, tiek atzīmēta tahikardija, un ķermeņa temperatūra var paaugstināties. Brīvās gāzes klātbūtnes pazīmes vēderā kļūst arvien izteiktākas.

Ja netiek sniegta medicīniskā aprūpe, apmēram 12 stundas pēc čūlas perforācijas sākas smagas vēdera sepses stadija. Tajā pašā laikā vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās, kļūst izteiktas intoksikācijas pazīmes. Pacientam ir smaga vemšana, kas izraisa dehidratāciju, sausu ādu, ķermeņa temperatūras paaugstināšanos sākumā līdz febrilām vērtībām, pēc tam tā pazemināšanos, zemu asinsspiedienu, tahikardijas palielināšanos, vēdera palielināšanos, oligo- vai anūriju. Pacients kļūst letarģisks, apātisks, ir pieejams ierobežots kontakts, vēlāk iestājas koma.

Kad čūla perforējas aizkuņģa dziedzera galvā, tiek atzīmēta smaga zarnu asiņošana un asiņu vemšana. Netipisku čūlas perforāciju lielākā vai mazākā omentuma biezumā pavada mērenas sāpes vēderā bez skaidras lokalizācijas, savukārt muskuļu sasprindzinājums nav tik izteikts kā tipiskā patoloģijas formā..

Diagnostika

Perforētas čūlas diagnostika balstās uz datiem, kas iegūti objektīvās izmeklēšanas, sūdzību un anamnēzes apkopošanas laikā, kā arī instrumentālās un laboratoriskās izmeklēšanas rezultātā, kas ietver:

  • Rentgens (tiek noteikta brīvās gāzes klātbūtne vēdera dobumā);
  • vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana;
  • elektrokardiogrāfija;
  • asins un bioķīmiskais asins tests;
  • diagnostiskā laparoskopija.

Diferenciāldiagnoze ar kuņģa audzēja perforāciju, vēdera miokarda infarktu, kuņģa flegmonu, akūtu pankreatītu, akūtu apendicītu, akūtu mezentērijas cirkulācijas traucējumiem, vēdera aortas plīsuma aneirismu, pleirītu utt. Pēc tam slimības klīniskā aina tiek izlīdzināta, jo dominē peritonīta pazīmes.

Perforētu čūlu sarežģī apmēram 15% no visiem peptiskās čūlas gadījumiem.

Perforētas čūlas ārstēšana

Ar perforētu čūlu ir paredzēta ārkārtas operācija. Konservatīvā perforēto čūlu ārstēšana ir neefektīva un saistīta ar daudzu komplikāciju attīstību līdz pat nāvei. Konservatīvā terapija tiek veikta, ja operāciju nav iespējams nekavējoties veikt, un tā sastāv no zarnu iztukšošanas no satura, antibakteriālas terapijas, infūzijas terapijas (ķermeņa vitālo funkciju uzturēšana un turpmākas infekcijas novēršana)..

Pirmsoperācijas pacienta sagatavošanas laikā tiek evakuēts kuņģa saturs, katetrizēts urīnpūslis un normalizēts asinsspiediens. Ķirurģiskās ārstēšanas taktika ir atkarīga no perforētās čūlas lokalizācijas, slimības formas un stadijas. Saskaņā ar indikācijām tiek izmantotas šādas ķirurģiskas iejaukšanās metodes:

  • perforācijas atvērta vai laparoskopiska šūšana;
  • kuņģa rezekcija;
  • vagotomija ar perforētas čūlas un pyloroplasty izgriešanu;
  • pilorantrumektomija ar stumbra vagotomiju;
  • perforācijas šūšana kombinācijā ar selektīvu proksimālo vagotomiju.

Iespējamās komplikācijas un sekas

Laicīgas medicīniskās palīdzības meklēšanas gadījumā var attīstīties perforētu čūlu smagas strutojošas komplikācijas, ieskaitot ģeneralizētu sepsi. Šie apstākļi ir bīstami dzīvībai..

Perforētu čūlu pēcoperācijas komplikācijas var būt:

  • bronhopneimonija;
  • peritonīts;
  • šuvju nekompetence ar atkārtotu zarnu satura izdalīšanos vēderplēves dobumā;
  • kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
  • kuņģa evakuācijas funkcijas pārkāpums.

Pacientiem ar imūndeficītu un vecāka gadagājuma cilvēkiem ir lielāks perforētas čūlas pēcoperācijas komplikāciju attīstības risks.

Prognoze

Perforēta čūla ir dzīvībai bīstams stāvoklis, apmēram 8% gadījumu tas beidzas ar nāvi, pat ja savlaicīgi tiek diagnosticēta un savlaicīgi veikta ķirurģiska ārstēšana. Tajā pašā laikā recidīvi tiek atzīmēti mazāk nekā 2% gadījumu. Veicot ķirurģisku iejaukšanos 12 stundas pēc slimības sākuma un vēlāk, pēcoperācijas mirstība palielinās līdz 20–40%. Perforētu čūlu ārstēšana difūzā peritonīta stadijā bieži tiek kavēta, un tai nav pozitīvas ietekmes.

Profilakse

Lai novērstu perforētu čūlu veidošanos, tiek parādīta savlaicīga kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas diagnostika un ārstēšana. Nespecifiskas profilakses pasākums ir ķermeņa aizsardzības uzturēšana pareizā līmenī, izmantojot racionālu uzturu, sliktu ieradumu noraidīšanu, optimālas miega un atpūtas režīma ievērošanu utt..

Perforēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla

Simptomi

1. Pēc etioloģijas izšķir hronisku un akūtu simptomātisku čūlu (hormonālo, stresa utt.) Perforāciju;

2. Pēc lokalizācijas: a) kuņģa čūlas (mazāks vai lielāks izliekums, priekšējā vai aizmugurējā siena antrumā, prepilorā, pyloric, sirds daļā vai kuņģa ķermenī;

b) divpadsmitpirkstu zarnas čūlas (bulbar, postbulbar).

3. Saskaņā ar klīnisko formu: a) perforācija brīvajā vēdera dobumā (tipiska, pārklāta);

b) netipiska perforācija (omentiskajā bursā, mazajā vai lielajā omentumā - starp vēderplēves loksnēm, retroperitoneālajos audos, saaugumu izolētajā dobumā);

c) perforācijas kombinācija ar asiņošanu kuņģa-zarnu traktā.

4. Pēc peritonīta fāzes (pēc klīniskajiem periodiem): ķīmiskā peritonīta fāze (primārā šoka periods); baktēriju peritonīta un sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma (iedomātas labklājības periods) attīstības fāze; difūzā strutojošā peritonīta fāze (smagas vēdera sepses periods).

Tipiskā perforētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu gaitā parasti tiek izdalīti trīs periodi, kas parasti atbilst peritonīta attīstības fāzēm, bet kuriem ir dažas savas pazīmes: 1) "vēdera šoks" (ķīmiskā peritonīta fāze), kas ilgst vidēji 6 stundas; 2) "iedomāta labsajūta" (serozā-fibrinozā peritonīta attīstības fāze un sistēmiskas iekaisuma reakcijas sākums) - parasti no 6 līdz 12 stundām; 3) difūzs strutojošs peritonīts (smags vēdera sepse), kas parasti notiek 12 stundas pēc perforācijas.

Pirmo periodu raksturo pēkšņas ārkārtīgi asas sāpes epigastrālajā reģionā, kuras pacienti salīdzina ar naža sitienu ("duncis sāpes") vai pātagu. Spēka un izskata ātruma ziņā ar tām nevar salīdzināt citas sāpes vēderā. G. Mondors tēlaini rakstīja: "Pieauguša drosmīga cilvēka drūmais stāvoklis un stāja runīgāk nekā visi epiteti runā par ciešanām, kuras viņš piedzīvo." Sāpes vispirms lokalizējas vēdera augšdaļā, vairāk pa labi no viduslīnijas, kad ir perforēta divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Diezgan ātri tas izplatās pa vēdera labo pusi, ieskaitot labo gurnu zonu, un pēc tam notver visas tā daļas. Ir raksturīga sāpju apstarošana labajā plecā, supraklavikulārajā reģionā un labajā lāpstiņā, atkarībā no kairinājuma, ko izraisa izplūdis frēnisko nervu galu saturs. Vemšana šajā periodā nav raksturīga (to var novērot ar stenozējošu pyloroduodenālo čūlu perforāciju uz izstiepta un pilna vēdera fona. Šādos gadījumos vemšana var būt pirms perforācijas). Parasti tas notiek daudz vēlāk - ar difūzā peritonīta attīstību.

Pārbaudot, uzmanība tiek pievērsta pacienta izskatam: viņš nekustīgi guļ uz muguras vai labajā pusē, apakšējās ekstremitātes tiek nogādātas vēderā, pārklājot vēderu ar rokām, izvairās no ķermeņa stāvokļa maiņas..

Seja ir iegrimusi, bāla, ar izbiedētu sejas izteiksmi un iegremdētām acīm. Var būt auksti sviedri. Elpošana ir ātra un sekla. Sākotnējā bradikardija ir raksturīga: pulsa ātrums bieži nokrītas līdz 50-60 sitieniem minūtē (tā sauktais vagālais pulss) vēderplēves un nervu galu apdeguma dēļ ar skābi. Asinsspiedienu var pazemināt.

Pirmajās stundās pēc perforēšanas mēle paliek tīra un mitra. Kuņģis nav iesaistīts elpošanā. Uzmanība tiek pievērsta vēdera muskuļu sasprindzinājumam, kas literatūrā ir pamatoti raksturots kā dēlveida. Muskuļu spriedzei ir tonizējošs raksturs, un tieviem jauniešiem abi taisnās vēdera muskuļi reljefā parādās garenisko vārpstu veidā, šķērsvirzienā atdalīti ar cīpslu tiltiem (vēdera vēdera dobums)..

Jāpatur prātā, ka dažreiz vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums nav tik izteikts. Tas ir iespējams gados vecākiem pacientiem ar aptaukošanos un novājinātiem indivīdiem audu vaļības dēļ.

Sākumā muskuļu sasprindzinājums, tāpat kā sāpes, lokalizējas vēdera augšdaļā. Pakāpeniski tas sasniedz labo iliakālo reģionu, pēc vēdera dobumā ielejošā gastroduodenālā satura izplatīšanās. Bet pat tad, ja muskuļu sasprindzinājums aptver visu vēdera priekšējo sienu, tas gandrīz vienmēr ir maksimālais sākotnējā sāpju rašanās vietā, tas ir, epigastrālajā reģionā vai labajā hipohondrijā. Vienlaicīgi ar muskuļu sasprindzinājumu šajās vietās pastāvīgi tiek noteikti citi peritoneālā kairinājuma simptomi..

Raksturīgs čūlas perforācijas simptoms ir brīvas gāzes parādīšanās vēdera dobumā, kas izpaužas kā aknu blāvuma pazušanas simptoms. Pacienta stāvoklī aizmugurē parasti noteiktās blāvās perkusijas skaņas vietā (divi šķērsvirziena pirksti virs piekrastes arkas malas gar sprauslu un peri-sternālas līnijas labajā pusē) tiek konstatēts atšķirīgs timpanīts. Šo simptomu var skaidrāk identificēt ar perkusiju pa labo paduses viduslīniju, pacientam atrodoties kreisajā pusē (jāatceras, ka aknu blāvuma saīsināšanās vai izzušana var būt resnās zarnas intervences dēļ). Tajā pašā laikā dažos gadījumos nelielā gāzes daudzuma dēļ, kas nonāk vēdera dobumā, šis raksturīgais simptoms var netikt atklāts pirmajās slimības stundās. Masveida adhezīvā procesa gadījumā tas var neparādīties vispār. Šajā periodā kuņģa, zarnu peristaltika parasti nav dzirdama.

Jau pirmajās slimības stundās ar digitālo taisnās zarnas un maksts pārbaudi vairumā gadījumu ir iespējams noteikt asas sāpes iegurņa vēderplēvē..

Otrais periods. Pacienta seja iegūst normālu krāsu. Pulss, asinsspiediens un temperatūra ir izlīdzināti. Elpošana ir brīvāka, tā pārstāj būt virspusēja. Mēle kļūst sausa un pārklāta. Priekšējā vēdera siena ir mazāk stingra, savukārt

palpācija turpina sāpēt epigastrijā un vēdera labajā pusē. Pārklātas perforētas čūlas gadījumā sāpes vēdera augšdaļā pakāpeniski samazinās. Saistībā ar kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura noplūdi gar labo sānu kanālu un peritoneālās eksudāta uzkrāšanos labajā gūžas kaulā, parādās sāpes, lokāls muskuļu sasprindzinājums un peritoneālās kairinājuma simptomi labajā gūžas kaula reģionā. Ja ārsts pirmo reizi apmeklē pacientu, tieši šajā periodā viņš, pienācīgi nenovērtējot vēsturi, var kļūdīties un diagnosticēt akūtu apendicītu.

Liela daudzuma brīvā šķidruma klātbūtnē vēdera dobumā tā slīpajās vietās gar labo un kreiso sānu kanālu tiek noteikta blāva sitaminstrumentu skaņa. Peristaltika ir novājināta vai tās nav. Veicot taisnās zarnas pārbaudi, var noteikt taisnās zarnas priekšējās sienas pārkari un sāpīgumu. Pacienti šajā šķietamās labsajūtas periodā nelabprāt ļauj sevi pārbaudīt, viņi apliecina, ka slimība ir gandrīz pagājusi vai drīz pāries, ja tikai viņi paliek vieni, viņi kavējas ar operācijas piekrišanu.

Trešais periods. Pēc 12 stundām no perforācijas brīža pacientu stāvoklis sāk pakāpeniski pasliktināties. Pirmais progresējošā peritonīta simptoms ir vemšana. Tas tiek atkārtots, dehidrējot un novājinot pacientu. Pacients ir nemierīgs. Āda un gļotādas kļūst sausas. Notiek plašs sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms. Ķermeņa temperatūra paaugstinās, pulss paātrinās līdz 100–120 sitieniem minūtē, asinsspiediens vienmērīgi samazinās. Atkārtoti parādās ātra elpošana. Mēle ir sausa, blīvi pārklāta ar pārklājumu, kas izskatās kā netīras brūnas garozas. Parādās uzpūšanās, peristaltiskie trokšņi nav dzirdami, vēdera slīpajās vietās tiek noteikts liels šķidruma daudzums. Tā kā N.N. Samarins (1952), ". gan diagnoze, gan ķirurģiskā aprūpe šajā periodā parasti jau ir nokavēta ".

Netipiska perforācija tiek novērota ne vairāk kā 5% gadījumu. Čūlas, kas atrodas kuņģa sirds daļā un divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā sienā, tiek perforētas retroperitoneālās telpas audos (ārkārtīgi reti tās parasti iekļūst aizkuņģa dziedzera galvā, ko sarežģī bagātīga asiņošana). Pirmajā gadījumā gaiss no kuņģa var iekļūt videnē, kreisā supraklavikulārā reģiona audos vai krūškurvja kreisajā sānu sienā, izraisot zemādas emfizēmu. Otrajā gadījumā tas parādās nabā (gāze izplatās no retroperitoneālās telpas gar aknu apaļo saišu) un labajā jostas rajonā.

Kuņģa mazākā izliekuma čūlu perforācijas rezultātā mazākā omentuma biezumā var rasties iekaisuma infiltrāts un pēc tam tā abscess.

Netipiskas perforācijas (kuņģa aizmugurējās sienas mazākā vai lielākā omentuma biezumā) klīniski izpaužas atšķirīgi nekā perforācija brīvajā vēdera dobumā. Vēdera sāpes ir mērenas, bez skaidras lokalizācijas. Priekšējās vēdera sienas muskuļu spriedze nav tik izteikta. Neveicamas perforētas čūlas diagnozes gadījumā no vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas attīstās smagas strutojošas komplikācijas (omenta bursa abscess, mazs un liels omentums, retroperitoneāla flegmona utt.), Klīniski izpaužas kā izteikta sistēmiska iekaisuma reakcija un izdzēsti lokāli simptomi..

Ārstēšana

Medicīniskās un diagnostiskās palīdzības apjoms pirms slimnīcas stadijā:

1. Svarīgākais ārsta uzdevums, kuram ir aizdomas par kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforāciju, ir organizēt ātrāko pacienta hospitalizāciju ķirurģiskajā nodaļā.

2. Perforētas čūlas diagnostikas iemesli tipiskā klīniskā attēlā:

a) akūta parādīšanās; b) "duncis sāpes" vēderā; c) izteiktas vēderplēves kairinājuma pazīmes sākotnējā periodā agresīvu ķīmisko faktoru iedarbības dēļ; d) aknu blāvuma pazušana.

3. Nopietnā pacienta stāvoklī un šoka pazīmēs tiek veikta infūzijas terapija, tiek ievadīti vazopresori, ieelpots skābeklis.

4. Nav ieteicams lietot narkotiskos pretsāpju līdzekļus, kas var "aizmiglot" slimības klīniskās izpausmes un dezorientēt slimnīcas ķirurgu.

Diagnostikas protokols ķirurģiskajā slimnīcā:

1. Neatliekamās palīdzības nodaļā vispirms ārsts jāpārbauda pacients ar aizdomām par perforētu čūlu.

2. Izgatavo ķermeņa termometriju, nosaka leikocītu skaitu asinīs un nepieciešamos laboratorijas testus (asins grupa, Rh faktors, glikozes līmenis asinīs utt.).

3. Visos gadījumos tiek reģistrēta EKG, lai izslēgtu miokarda infarkta vēdera formu.

4. Lai atklātu brīvo gāzi, tiek veikta vēdera dobuma apsekojuma radiogrāfija. Ja pacienta stāvoklis pieļauj, pētījumu veic vertikālā stāvoklī, ja nē - laterozā stāvoklī.

5. Papildus pacientiem ar apstiprinātu perforētas gastroduodenālās čūlas diagnozi pacienti ar apšaubāmiem klīniskiem simptomiem tiek hospitalizēti ķirurģiskajā nodaļā..

6. Ķirurģijas nodaļā ir jāpabeidz diagnoze un jāapstiprina vai jānoraida perforētas čūlas diagnoze. Tam var izmantot laparoskopiju. Ja to nav iespējams veikt viena vai otra iemesla dēļ, ir nepieciešams ķerties pie vidēji vidējas diagnostikas laparotomijas.

Ķirurģijas nodaļā pacientam jāpaskaidro slimības smagums, tūlītējas ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamība, jāveicina, jāpārliecina un jāsaņem viņa piekrišana operācijai. Šajā gadījumā bieži ir nepieciešams taktiski un tajā pašā laikā neatlaidīgi pārliecināt pacientu, ka no šīs situācijas nav citas izejas..

Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanai. Perforētas gastroduodenālās čūlas diagnoze ir absolūta indikācija ārkārtas operācijām. Tas attiecas arī uz pārklātajām perforācijām..

Konservatīvā ārstēšana jāveic ārkārtīgi retos gadījumos, kad pacients kategoriski atsakās no operācijas. Teilora terapija ir šāda. Vietējā anestēzijā

Biezu zondi ievieto kuņģī ar 1% dikaīna šķīdumu, caur kuru to atbrīvo no satura. Pēc biezas zondes noņemšanas plāna kuņģa caurule tiek transnāzāli virzīta un savienota ar aparātu pastāvīgai aspirācijai, kas tiek veikta vairākas dienas. Pacientam tiek piešķirta Fowler pozīcija. Novietojiet ledus paku uz vēdera. Tiek veikta ūdens-elektrolītu līdzsvara korekcija, pilnvērtīga parenterāla barošana, detoksikācijas terapija un 7-10 dienas tiek nozīmētas masīvas antibiotiku devas. Pirms zondes noņemšanas caur to tiek ievadīts ūdenī šķīstošs kontrasts un rentgenstūris ir pārliecināts, ka tas neplūst ārpus kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas kontūrām. Tikmēr pat gastroduodenālās čūlas perforācijas zonas norobežošanas gadījumā vietējo vēdera dobuma abscesu veidošanās varbūtība ir ļoti liela. Tādēļ šo metodi var ieteikt ārkārtējos gadījumos, jo, ja tā ir neefektīva, operācijai labvēlīgais laiks tiks zaudēts, un pacients tiks lemts, neskatoties uz viņa novēloto piekrišanu operācijai..

Pirmsoperācijas sagatavošana. Pirms ķirurģiskas iejaukšanās pacientam ir pienākums ievietot zondi kuņģī un aspirēt tā saturu. Pūslis ir katetrizēts. Tiek veikta higiēniska darbības lauka sagatavošana. Pacienta nopietna stāvokļa gadījumā difūzā strutojošā peritonīta dēļ kopā ar anesteziologu tiek nozīmēta un intensīva terapija 1-2 stundas (sīkāku informāciju skatīt III nodaļā)..

Anestēzija. Operācija tiek veikta kombinētā endo-trahejas anestēzijā. Pēc hipovolēmijas korekcijas ir iespējams izmantot epidurālo anestēziju. Izņēmuma gadījumos perforētās atveres šūšana tiek veikta vietējā anestēzijā..

Piekļuve. Tiek izmantota augšējā viduslīnijas laparotomija. Pārklātas perforētas čūlas gadījumā ar kļūdaini izdarītu iegriezumu labajā iliac rajonā, šajā brūcē tiek ievietots liels tampons, lai iztukšotu vēdera dobumu visā operācijas periodā, un tiek veikta augšējā viduslīnijas laparotomija. Intervences priekšējās sienas vidējā brūce vispirms tiek uzšūta intervences pēdējā posmā.

Ķirurģiskās iejaukšanās iezīmes. Kā intraoperatīvās vēdera revīzijas laikā var noteikt kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforāciju? Diezgan bieži tūlīt pēc vēderplēves sadalīšanas no brūces ar raksturīgu svilpošanos izplūst neliels daudzums gaisa. Šķidrums vēdera dobumā parasti ir dzeltenzaļā krāsā, duļķains, ar gļotu piemaisījumu, un tajā var būt pārtikas gabali. Eksudātu evakuē ar sūkšanas palīdzību, sīkās pārtikas masas noņem ar tamponiem. Ja perforācija netiek nekavējoties atklāta, kuņģis jāvelk pa kreisi, pēc kura pīlors un divpadsmitpirkstu zarnas kļūst redzamas pietiekamā garumā. Tajā pašā laikā uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas hiperēmiskās priekšējās sienas ir iespējams noteikt bālganu, iefiltrētu zonu ar diametru no 1 līdz 3 cm, ar apaļu vai ovālu atveri vidū, ar skaidrām, it kā apzīmogotām, malām, visbiežāk diametrs ir aptuveni 5 mm..

Daudz grūtāk ir atklāt perforāciju, ja čūla atrodas zemu, divpadsmitpirkstu zarnā vai, gluži pretēji, augstu, uz mazāka izliekuma vai uz kuņģa aizmugurējās sienas. Nav viegli orientēties, kad ķirurgs sastopas ar izteiktu perigastrītu, periduodenītu un plašu adhezīvu procesu. Šādos gadījumos pārbaudes metodika un secība veicina perforācijas vietas noteikšanu..

Pirmkārt, ir nepieciešams rūpīgi palpēt grūti pārbaudāmās vietas, pārvietojoties pa mazāko izliekumu no sirds sekcijas līdz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošajai zarai. Palpātam vajadzētu būt ne tikai mazākam kuņģa izliekumam, bet arī abām tā sienām, cenšoties tos ievietot starp īkšķi un rādītājpirkstu. Čūlas laukums ir definēts kā blīva, stingra kuņģa-zarnu trakta sienas infiltrācija.

Otrkārt, pēc tam, kad ķirurgs atrada infiltrātu, bet neredzēja perforāciju, jums vajadzētu satvert šo zonu ar pirkstiem un mēģināt ar tiem maigi izspiest kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturu. Šajā gadījumā var izcelties tikai viens satura piliens. Atrodot iekaisuma izmaiņas un krepitus retroperitoneālajā telpā, pēc Kochera ir nepieciešams mobilizēt divpadsmitpirkstu zarnas, lai pārbaudītu tā aizmugurējo sienu.

Treškārt, meklējot perforācijas vietu, jāņem vērā virziens, no kura rodas izsvīdums. Tātad, ja tas nāk no omentum (vinslova) atveres, jāmeklē perforācija uz kuņģa aizmugurējās sienas, kurai piekļuve tiek atvērta pēc plašas gastrokoliskās saites sadalīšanas. To nevajadzētu aizmirst katram operējošam ķirurgam

jūs varat sastapties ar gadījumiem, kad vienlaikus tiek perforētas divas čūlas: uz kuņģa priekšējām un aizmugurējām sienām. Vēlākajos periodos no perforācijas brīža dažādās vietās ir sastopamas masīvas fibrīna nogulsnes un strutojoša eksudāta uzkrāšanās. Šādos gadījumos jums sistemātiski jāpārbauda un jādezinficē visas vēdera dobuma daļas. Lai to izdarītu, eksudāts tiek evakuēts ar sūkšanu, ja iespējams, tiek noņemti fibrīna pārklājumi (ar pinceti un mitru apvalku), un tā dažādās sekcijas atkārtoti mazgā ar antiseptiskiem šķīdumiem. Neveiksmīgi šīs manipulācijas jāveic subhepatiskās, labās un kreisās subfreniskās telpās, sānu kanālos un iegurņa dobumā. Pēc strutas evakuācijas un sākotnējās šo zonu mazgāšanas ir ieteicams tajos ievietot tamponus intervences periodam, kura mērķis ir novērst galveno patoloģisko procesu. Pēc tā pabeigšanas ir nepieciešams pabeigt vēdera dobuma sanitāriju. Operācijas pirmajā posmā ieviestie tamponi tiek noņemti un visas skartās tā daļas tiek pārstrādātas. Atstājot strutas un fibrīna plēves, var izraisīt abscesu veidošanos vai peritonīta noturību un progresēšanu. Ja ķirurgs procesa "nolaidības" dēļ primārās ķirurģiskās iejaukšanās laikā nevar pilnībā notīrīt vēdera dobumu, viņam jāplāno otra sanitārijas operācija (programmējama relaparotomija 24-48 stundu laikā).

Pēc perforācijas noteikšanas ķirurgam jāizlemj: vai resektēt kuņģi, šūt perforēto atveri vai izgriezt čūlu, kam seko piloroplastika un vagotomija?

Darbības metodes izvēle. Pabalsta veidu un apmēru nosaka stingri individuāli, atkarībā no čūlas veida, laika, kas pagājis kopš perforācijas brīža, peritonīta smaguma pakāpes, pacienta vecuma, vienlaicīgas patoloģijas rakstura un smaguma pakāpes, kā arī operatīvās komandas tehniskās iespējas. Ir paliatīvās operācijas (perforētas čūlas šūšana) un radikālas (kuņģa rezekcija, čūlas izgriešana ar vagotomiju utt.). Izvēloties ķirurģiskas iejaukšanās metodi, jāpatur prātā, ka operācijas galvenais mērķis ir glābt pacienta dzīvību. Tāpēc lielākajai daļai pacientu ir paredzēta perforētas čūlas šūšana. Šī operācija ir jebkura ķirurga spēkos, ekstremālos gadījumos to var veikt vietējā anestēzijā..

Perforētas čūlas šūšana ir indicēta difūzā peritonīta klātbūtnē (parasti, ja perforācija ir vecāka par 6 stundām), ar augstu operacionālā riska pakāpi (smagas vienlaicīgas slimības, vecums) jauniem pacientiem ar "svaigu" čūlu bez hroniska procesa vizuālām pazīmēm un čūlas anamnēzē. stresa simptomātisku čūlu perforācija.

"Jaunības" čūlas pēc to slēgšanas un pretčūlu zāļu ārstēšanas 90% gadījumu ir tendētas uz dziedināšanu un bezprecedenta gaitu. Nosakot operācijas apjomu kuņģa čūlu perforācijai, jāpatur prātā, ka tie, īpaši gados vecākiem pacientiem, var būt ļaundabīgi. Tāpēc, ja iespējams, ir vēlams veikt kuņģa rezekciju. Ja tas nav iespējams, jāveic biopsija.

Perforācija kuņģa sienā ir “aizvērta” ar divām pārtrauktu serozu un muskuļu šuvju rindām. Katrs no tiem tiek piemērots virzienā, kas ir garenisks kuņģa (zarnu) asij. Šajā gadījumā šķērsvirzienā atrodas vairākas šuves, kas ļauj izvairīties no orgāna lūmena sašaurināšanās.

Pyloroduodenālās zonas perforētās čūlas vēlams šūt ar vienas rindas sintētisko šuvi, bez gļotādas iesprūšanas, šķērsvirzienā, lai neradītu lūmena sašaurināšanos. Ja čūlas sienas perforācijas atveres apkārtmērā ir nekustīgas, vaļīgas un siešanas laikā sāk griezties uzliktās šuves, tās var pastiprināt, uz kājas uzšaujot omentuma vai gastro-kolikas saites pavedienu..

Dažreiz, sagriežot šuves, jums ir jāizmanto Polikarpova metode, kas ieteica nepievilkt čūlas malas ar šuvēm, bet brīvi aizbāzt perforēto atveri ar omentuma pavedienu uz kājas. Šī virkne ar garu pavedienu tiek ievadīta kuņģa lūmenā caur perforēto atveri un pēc tam tiek piestiprināta ar to pašu pavedienu, caur kuņģa sienu atkal nonākot serozajā virsmā. Piesaistot vītnes galus, dziedzeris cieši aizbāž caurumu. Pēc tam čūlas apkārtmērā un, nedaudz atkāpjoties no tā, omentums tiek papildus fiksēts no ārpuses ar atsevišķām šuvēm.

Retroperitoneālās perforācijas tiek noteiktas ar gaisa klātbūtni paraduodenālajos audos un impregnēšanu ar žulti. Lai šūtu šādu čūlu, pēc Kochera ir nepieciešama iepriekšēja divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija. Pēc perforētās čūlas sašūšanas audi tiek novadīti no jostas daļas piekļuves.

Ja, novājinātam pacientam perforējot čūlu, turklāt ir pīlora stenoze, perforācijas šūšana ir spiesta papildināt ar aizmugurējo gastroenteroanastomozi. Kā liecina ķirurgu pieredze, jāveic arī vagotomija (tas parāda, ka šādu iejaukšanos nevar uzskatīt par optimālu, šādās situācijās čūlas izgriešanu labāk veikt ar piloroplastiku (skatīt zemāk).

Operācijas pēdējam posmam ar perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu jābūt pamatīgai vēdera dobuma tualetei. Jo rūpīgāk tika veikta gastro-divpadsmitpirkstu zarnas satura un eksudāta palieku noņemšana, jo vieglāk rit pēcoperācijas periods un mazāk iespēju veidoties abscesiem vēdera dobumā..

Ja operācijas laikā vēdera dobumā bija liels satura daudzums, tad, neskatoties uz rūpīgu tualeti, ieteicams iztukšot vēdera dobumu.

Endovideoķirurģiska iejaukšanās. Ar atbilstošu aprīkojumu un ārstu kvalifikāciju ir iespējama perforētas čūlas laparoskopiska šūšana. Difūza peritonīta, iekaisuma infiltrāta vai intraabdomināla abscesa pazīmju noteikšana ir norāde uz pāreju uz laparotomiju.

Divpadsmitpirkstu zarnas celms tika uzšūts ar maku auklu. Starp kuņģa celmu un tukšās zarnas cilpu tiek izveidota anastomoze, kas aiz šķērseniskās zarnas caur "logu" tiek virzīta mezokolonā..

Kuņģa rezekcija ir indicēta hronisku, bezjūtīgu kuņģa čūlu gadījumos (vēl jo vairāk, ja ir aizdomas par to ļaundabīgumu), kā arī dekompensētas pīlora-divpadsmitpirkstu zarnas stenozes gadījumos. Šī operācija ir iespējama šādos apstākļos: 1) nav difūzā fibrinozā-strutojošā peritonīta, kas attīstās 6-12 stundas pēc perforācijas; 2) pacienta vecums ir mazāks par 60-65 gadiem un nav smagu vienlaicīgu slimību; 3) pietiekama ķirurga kvalifikācija un nosacījumu pieejamība šai tehniski sarežģītajai operācijai.

Rezekcija parasti tiek veikta saskaņā ar Billroth II metodi, modificējot Hofmeister-Finsterer, un īpaši labvēlīgos apstākļos - saskaņā ar Billroth metodi I. Ar zemām divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, tehniskām grūtībām divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrādē ir ieteicams veikt anastomozi saskaņā ar Roux. Netraucēta divpadsmitpirkstu zarnas satura evakuācija ļauj izvairīties no tā celma neveiksmes. Kuņģa rezekcijas tehnika ir sīki aprakstīta īpašās rokasgrāmatās un monogrāfijās. Šeit es tikai gribētu pieminēt, ka labam salīdzinājumam un audu reģenerācijai ir vēlams uzlikt gastroenteroanastomozi ar vienrindu serozu-muskuļu intra-mezglveida šuvi (9.5. Att.). Tas ļauj izvairīties no anastomozes attīstības.

Perforētas čūlas izgriešana ar piloroplastiku un vagotomiju. Tas ir paredzēts divpadsmitpirkstu zarnas sīpola priekšējās sienas perforētai čūlai bez ievērojama iekaisuma infiltrāta. Operācija tiek veikta tādos pašos apstākļos kā kuņģa rezekcija.

Darbība ir šāda. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas malās tiek uzlikti divi turētāji, lai tie varētu izstiept zarnu šķērsvirzienā. Čūla tiek izgriezta veselos audos kopā ar pīloru rombā, kura gareniskā ass ir vērsta gar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas asi. Uzvelkot turētājus, divpadsmitpirkstu zarnas defekts tiek uzšūts šķērsvirzienā ar viena vai divu stāvu šuvi, tādējādi veidojot pyloroplasty saskaņā ar Heinecke-Mikulich. Ja perforācija tiek apvienota ar kuņģa izejas stenozi, vispiemērotāko drenāžu nodrošinās Finney pyloroplasty.

Pēc vēdera dobuma sanitārijas tiek veikta vagotomija. Ārkārtas operācijā priekšroka jādod tehniski vienkāršākajai metodei - stumbra vagotomijai.

Izmantojot perforācijas un asiņošanas kombināciju, asiņojošās čūlas izgriešana (vai kuņģa rezekcija) ir ticamāka..

Piloroanthrumectomy ar stumbra vagotomiju. Tas ir paredzēts pacientiem ar duodenostāzi (strauji paplašinātu un atonisku divpadsmitpirkstu zarnā) vai kombinētas peptiskas čūlas slimības formas gadījumā, kad tiek konstatēta divpadsmitpirkstu zarnas čūlas un hroniskas kuņģa čūlas perforācija..

Jauniem un pusmūža pacientiem tiek veikta selektīva proksimālā vagotomija ar perforētas čūlas šūšanu, ja nav peritonīta un pīlora un divpadsmitpirkstu zarnas bruto cicatricial deformācijas. Šo operāciju ārkārtas ķirurģijā izmanto ierobežoti.

Operācijas pabeigšana. Veiciet rūpīgu sanitāriju un, ja nepieciešams, vēdera dobuma drenāžu. Dažās situācijās ir racionāli uzstādīt divas zondes: vienu uztura nodrošināšanai (to ievieto tukšajā zarnā), otru kuņģī dekompresijas veikšanai..

Pēcoperācijas periods. Daudzu ķirurgu pieredze pārliecinoši parāda aktīvās pacienta vadības priekšrocības pēc operācijas. Tas ietver ātru pacienta aktivizēšanu, elpošanas un terapeitiskos vingrinājumus un agrīnu, labu uzturu, kas novērš komplikāciju attīstību un paātrina reģenerācijas procesus..

No pēcoperācijas komplikācijām bronhopneimonija ir pirmajā vietā rašanās biežuma ziņā, otrajā - strutojošās komplikācijas, bet trešajā - pārtikas evakuācijas no kuņģa pārkāpumi.

Subfreniski, subhepatiski, starpzarnu un Duglasa abscesi ir komplikācijas, kas bieži saistītas ar nepietiekami pamatīgu vēdera dobuma tualeti operācijas laikā. Šo abscesu klīniskā aina un diagnoze ir detalizēti aprakstīta iepriekš. Mēs tikai uzsveram, ka ir jāpievērš uzmanība sāpju parādīšanās vēderā, pastāvīgai kuņģa-zarnu trakta parēzei un jākontrolē temperatūras līknes raksturs, pulsa ātrums, leikocītu formulas nobīdes..

Peritonīts, kas rodas pēcoperācijas periodā, parasti ir saistīts ar šuvju neatbilstību pēc perforētās atveres šūšanas vai kuņģa rezekcijas un prasa steidzamu atkārtotu operāciju. Jāatzīmē, ka, lai gan šuvju neatbilstība ir saistīta ar atkārtotu gāzes izdalīšanos brīvajā vēdera dobumā, tās noteikšana rentgena izmeklēšanas laikā šajā posmā zaudē savu nozīmi, jo pēc laparotomijas vēdera dobumā gaiss tiek atrasts vairāk nekā 10 dienas.

Vērtīgāka diagnostikas metode ir pacientam ūdenī šķīstoša kontrasta piešķiršana 1-2 malku daudzumā. Tās izdalīšanās ārpus kuņģa-zarnu trakta norāda uz šuvju mazspēju gastroduodenālās čūlas vai gastroentero-anastomozes šūšanas vietā..

Šādā veidā nav iespējams noteikt divpadsmitpirkstu zarnas celma šuvju mazspēju, jo rezekcijas laikā ar Hofmeistera-Finsterera metodi kontrastviela no kuņģa neietilpst divpadsmitpirkstu zarnas celmā. Šādos gadījumos asas sāpju sindroms, peritonīts un brīvās gāzes daudzuma palielināšanās, atkārtoti pārbaudot pēc 40-60 minūtēm, norāda uz divpadsmitpirkstu zarnas celma šuvju maksātnespēju..

Kuņģa evakuācijas pārkāpums pēcoperācijas periodā izpaužas ar regurgitāciju un vemšanu. Tas var būt saistīts ar kuņģa-zarnu trakta funkcionālo stāvokli vai būt mehāniska rakstura. Šajos gadījumos diagnostikas un terapeitiskiem nolūkiem tiek parādīta plānas zondes ievadīšana kuņģī un tā satura evakuācija. Tajā pašā laikā jāveic aktīva cīņa pret pēcoperācijas zarnu parēzi. Pacientam jāēd parenterāli, jāsaņem pietiekams daudzums šķidruma, olbaltumvielu un elektrolītu.

Ja pēc 5-7 dienu konservatīvas ārstēšanas, neskatoties uz zarnu parēzes likvidēšanu, stagnācijas parādības kuņģī nemazinās, ir jāveic gastroskopija, lai izslēgtu mehāniskos šķēršļus un atrisinātu atkārtotas operācijas jautājumu..

Mehāniski iemesli var būt šādi: 1) sašujot čūlu: a) pīlora sašaurināšanās - kā operācijas tehnikas defekts, b) izteikts perigastrīts un periduodenīts; 2) kuņģa rezekcijas laikā: a) sienu tūskas izraisīta anastomozes sašaurināšanās un tās sekojošās rētas, b) anastomozes sašaurināšanās šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas iekaisuma un rētu dēļ, c) satura noplūde adduktora cilpā ar nolaupīšanas cilpas saspiešanu, d) nepareiza kuņģa celma fiksācija logā šķērsvirziena resnās zarnas mezentērija.

Rezultāti. Galvenie perforēto gastro-divpadsmitpirkstu zarnas čūlu mirstības cēloņi ir peritonīts, pēcoperācijas pneimonija un smagas vienlaicīgas slimības. Nelabvēlīgs iznākums visbiežāk ir pacienta novēlotās medicīniskās palīdzības un savlaicīgas diagnostikas rezultāts. Pēdējos gados lielākajā daļā medicīnas iestāžu mirstība perforētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu ķirurģiskas ārstēšanas laikā ir samazinājusies un ir 5-7%. Ilgtermiņa rezultāti ir atkarīgi ne tikai no operācijas veida, bet arī no izvēlētās darbības taktikas pareizības.

Patoģenēze

Starp perforētām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām ir ļoti maz morfoloģisko atšķirību. Vizuāli tiek noteikts orgāna sienas caurlaidīgais defekts. Vairumā gadījumu perforācija tiek lokalizēta uz divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas (spuldzes zonā) un kuņģa izejas. No viscerālā vēderplēves puses tiek atzīmēta hiperēmija, audu edēma un fibrīna pārklājums perforācijas apkārtmērā, ar ilgu čūlas vēsturi - izteiktas hroniska perigastrīta, periduodenīta ar deformāciju un cicatricial izmaiņas orgānos un apkārtējos audos.

No gļotādas sāniem ir redzams apaļš vai ovāls defekts čūlas centrā. Hroniskas čūlas malas ir blīvas pēc pieskāriena, atšķirībā no akūtas, kas izskatās kā "apzīmogota" bedre bez rētas izmaiņām tās malās. Mikroskopisko attēlu raksturo kuņģa vai zarnu sienu slāņu iznīcināšana, bagātīga rētaudu attīstība, deģeneratīvo un iznīcinošo artēriju bojājumu klātbūtne ap čūlu ar bagātīgu leikocītu infiltrāciju.

Čūlas perforācija noved pie gastroduodenālā satura ieplūšanas brīvajā vēdera dobumā, kas ietekmē peritoneālo apvalku kā ķīmisku, fizisku un pēc tam baktēriju stimulu. Sākotnējā ķermeņa reakcija uz perforāciju ir ļoti līdzīga šoka patoģenēzei (kas deva pamatu šo fāzi saukt par primārā šoka stadiju). Tas ir saistīts ar vēderplēves apdegumu ar skābu kuņģa sulu, kas ielej vēdera dobumā. Pēc tam attīstās serozs-fibrinozs un pēc tam strutojošs peritonīts. Peritonīta attīstības ātrums ir lielāks, jo zemāks ir kuņģa sulas skābums. Tāpēc plaši izplatītā (izkliedētā) strutojošā peritonīta parādības var nebūt 6 vai pat 12 stundas pēc divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas. Tajā pašā laikā šajos periodos tos parasti izsaka ar kuņģa čūlu perforāciju (ārkārtīgi ātri - 2-3 stundu laikā kuņģa audzēja iznīcināšanas un perforācijas laikā rodas difūzs strutojošs peritonīts).

Vairākiem pacientiem (apmēram 10% gadījumu) perforācija, it īpaši, ja tā diametrs ir mazs, ir pārklāta ar fibrīna plēvi, omentuma pavedienu, aknu vai resnās zarnas apakšējo virsmu - tā saucamo pārklāto perforēto čūlu. Pēc tam gastroduodenālā satura plūsma vēdera dobumā apstājas, sāpes samazinās, patoloģiskais process ir lokalizēts un peritonīts aprobežojas ar subhepatisko telpu un / vai labo iliac fossa. Nākotnē ir iespējami šādi slimības gaitas varianti. Pirmkārt, atkal var atvērties nosegts sienas defekts, ko papildina raksturīgo klīnisko simptomu atkārtošanās un progresējoša peritonīta attīstība. Otrkārt, ar labu norobežojumu no izlijušā inficētā satura brīvā vēdera dobuma ir iespējama subhepatiska vai subfreniska abscesa veidošanās vai abscesa veidošanās labajā augšstilba dobumā. Un, visbeidzot, treškārt, ārkārtīgi retos gadījumos, kad perforācija tiek ātri pārklāta, ir iespēja defektu galīgi aizvērt apkārtējo audu, čūlas rētu un pakāpeniskas pacienta atveseļošanās dēļ..

Dažos gadījumos perforācija notiek netipiskā formā: omentālās bursa dobumā, mazajā vai lielajā omentumā, stratificējot peritoneālās loksnes, retroperitoneālajā telpā, adhēzijā norobežotajā dobumā. Šādās situācijās slimības klīniskā aina ir netipiska, un diagnoze ir ārkārtīgi sarežģīta. Kuņģa mazākā izliekuma čūlu perforācijas rezultātā mazākā omentuma biezumā rodas iekaisuma infiltrāts (dažreiz tiek ņemts par kuņģa flegmonu) un pēc tam tā abscess. Ilgstoša šāda abscesa esamība izraisa ievērojamu izmēru dobuma veidošanos un kuņģa sienas "eroziju" lielā mērā. Viņš pats var perforēt vēdera dobumā, kas izraisa strauju plaši izplatītā strutojošā peritonīta un infekciozā toksiskā šoka attīstību. Čūlas perforācija, kas lokalizēta kuņģa lielākajā izliekumā, telpā starp lielākā omentuma lapām izraisa strutainu omentītu. Kuņģa aizmugurējās sienas čūlu perforācija noved pie kuņģa satura iekļūšanas vispirms omenta bursa, un pēc tam caur vēnas atveri vēdera labajā sānu kanālā un gūžas kaulā..

No faktoriem, kas provocē čūlu perforāciju, var nosaukt: kuņģa pārplūde ar pārtiku, kļūdas uzturā un alkohola uzņemšanā, fizisks stress, ko papildina intragastriskā spiediena palielināšanās.

Diagnostika

Perforētas čūlas diagnostika vispirms balstās uz rūpīgu pacienta iztaujāšanu, fiziskās apskates datiem, laboratorijas un rentgena pētījumu rezultātiem, ja nepieciešams, izmanto endoskopiskās metodes.

Informācijai, ko var apkopot pacientu interviju laikā, ir atšķirīga diagnostiskā vērtība. Pamatojoties uz to, visus pacientus var iedalīt vairākās grupās. Pirmais ietver pacientus, kuri agrāk cieta no peptiskas čūlas slimības, un šī diagnoze viņiem iepriekš tika apstiprināta ar rentgena vai endoskopiskās analīzes palīdzību. Šādos gadījumos diagnoze nav ļoti grūta. Otro grupu veido personas, kuras iepriekš nav pārbaudītas, taču, rūpīgi iztaujājot, jūs varat noteikt tipiskas kuņģa čūlas vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas izpausmes (skābs atraugas, sāpes neilgi pēc ēšanas vai tukšā dūšā, nakts sāpes, regulāra dzeramā soda, periodiska darva izkārnījumi un utt.). Trešajā grupā ietilpst tie, kuri nekritiskas attieksmes dēļ pret esošajām slimības izpausmēm noliedz jebkādu kuņģa slimību vēsturi. Kā rakstīja G. Mondors, daudziem pacientiem ir "dispepsijas pagātne", taču viņiem šķiet, ka katastrofai, kas viņiem šobrīd ir notikusi, nav nekāda sakara ar kādiem veciem nelieliem gremošanas traucējumiem, un tāpēc viņi ārsta jautājumu par slimības klātbūtni atbild negatīvi. pagātnē. Un, visbeidzot, ceturtajā grupā ietilpst pacienti, kuriem, visrūpīgāk iztaujājot, agrāk nav iespējams identificēt kuņģa-zarnu trakta pārkāpumus. Apmēram 10% gadījumu perforācija notiek uz pilnīgas labklājības fona bez iepriekšējiem peptiskās čūlas simptomiem.

Tieši pirms čūlas perforācijas bieži rodas prodromālie simptomi, kas izpaužas kā pastiprinātas sāpes epigastrālajā reģionā, drebuļi, zemas pakāpes drudzis, slikta dūša un reizēm vemšana. Daži ķirurgi šīs pazīmes vērtē kā draudošu perforācijas stāvokli. Diemžēl šāds secinājums tiek izdarīts tikai "ar atpakaļejošu spēku", retrospektīvi.

Diagnozei ir svarīga pacienta raksturīgā stāja, viņa izskats un jo īpaši izteikta muskuļu sasprindzinājuma noteikšana, ko nosaka virspusēja palpācija. Novērtējot šo simptomu, jāņem vērā laiks, kas pagājis kopš perforācijas brīža, jo, attīstoties un progresējot peritonītam, izteikto vēdera sienas spriedzi aizstāj pakāpeniski pieaugoša vēdera spriedze, kas lielā mērā maskē muskuļu aizsargspriegumu. Turklāt, ja perforācija ir notikusi pacientam ar ļenganiem muskuļiem un aptaukošanos, muskuļu sasprindzinājumu var būt grūti noteikt. Šādos gadījumos ar rūpīgas metodiskas palpācijas palīdzību ir iespējams atklāt vēdera priekšējās sienas muskuļu stingrību un pastāvīgu tonizējošu spriedzi (jācenšas neradīt pacientam stipras sāpes), kuru laikā spriedze palielinās..

Brīvās gāzes klātbūtni vēdera dobumā var noteikt ar aknu reģiona perkusiju aptuveni 60% gastroduodenālo čūlu perforācijas gadījumu. Aknu blāvuma neesamība ir kritiska gadījumos, kad timpanīta zona, kas atrodas virs aknām, pārvietojas, kad pacients maina stāvokli un pagriežoties no aizmugures uz kreiso pusi.

Perforētu čūlu rentgena diagnostika tiek samazināta galvenokārt līdz brīvās gāzes noteikšanai vēdera dobumā, kas sastopama 80% gadījumu. Šī simptoma noteikšana tieši norāda uz dobu orgānu perforāciju, pat ja nav skaidru klīnisku simptomu (ķirurgam jāzina, ka gados vecākām sievietēm ar olvadu atoniju gaiss laiku pa laikam var iekļūt subfreniskajā telpā).

Rentgena diagnostikas precizitāte ir tieši proporcionāla vēdera dobumā ieplūstošās gāzes daudzumam: ar lielu daudzumu to ir viegli noteikt ar minimālu, dažreiz tas vispār nav iespējams.

Gāzes bolus atrodas vēdera augstākajos reģionos. Kad pacients atrodas uz muguras, viņa atrašanās vietas augstākais punkts ir vēdera priekšējās sienas augšējā daļa. Pacientam pagriežoties uz sāniem, tas pāriet uz atbilstošo hipohondriju, uz diafragmas piestiprināšanas vietu un vēdera sānu sienu, un vertikālā stāvoklī gāze ieņem augstāko stāvokli zem diafragmas kupoliem. Saķeres klātbūtne vēdera dobumā izkropļo iepriekšminētos modeļus, un gāzes uzkrāšanos var lokalizēt netipiskā vietā.

Radiogrāfiskā diferenciāldiagnoze starp pneimoperitoneumu un pneimatizētās resnās zarnas, kas atrodas starp aknām un diafragmu, ievietošanu balstās uz faktu, ka vēdera dobumā lokalizētās brīvās gāzes sloksne tiek pārvietota atkarībā no pacienta stāvokļa, un ar gāzēm pietūkušās resnās zarnas laukums parasti nemaina tā stāvokli.

Neskaidros gadījumos pacientiem tiek piedāvāts dzert intensīvi gāzētu ūdeni ("gāzēto maisījumu"): izdalītā gāze iziet caur perforēto atveri un to var viegli noteikt atkārtotas rentgena izmeklēšanas laikā. Tajā pašā nolūkā varat izmantot jebkuru ūdenī šķīstošu kontrastvielu (20-40 ml). Tās iziešana ārpus kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas kontūrām ir absolūta čūlas perforācijas pazīme..

Diagnostiski sarežģītos gadījumos varat izmantot visaptverošu rentgenstaru endoskopisko izmeklēšanu. Tas sastāv no tā, ka pēc vēdera dobuma aptaujas radiogrāfijas negatīvā rezultāta pacientam tiek veikta fibrogastroskopija.

Tās ieviešanas laikā tiek atklāta čūlas atrašanās vieta un, izmantojot netiešas pazīmes, perforācijas klātbūtne. Bieži vien, injicējot gaisu kuņģī, sāpīgas sajūtas pacientiem strauji palielinās, kas tieši norāda uz čūlas perforācijas klātbūtni. Diagnozi apstiprina otrs vienkāršais rentgenstūris, kas atklāj lielu brīvas gāzes daudzumu zem diafragmas kupola.

Laboratorisko asins analīžu dati neatklāj nekādas īpašas izmaiņas slimības sākuma stadijā. Leikocītu skaits paliek normāls vai nedaudz palielināts, nemainot formulu. Tikai ar peritonīta attīstību augsta leikocitoze parādās ar formulas nobīdi pa kreisi.

Noteiktu diagnostikas palīdzību nestandarta situācijās nodrošina ultraskaņa. Ar tās palīdzību nav viegli noteikt brīvo gāzi vēdera dobumā, bet parasti ir iespējams identificēt šķidrumu, ko orgāni ir norobežojuši vai nav norobežojuši.

Gadījumos, kad iepriekš uzskaitītās instrumentālās pētījumu metodes neļauj atpazīt aizsegtu vai netipiski plūstošu perforētu gastroduodenālās čūlas un nav izslēgta peritonīta diagnoze, izmantojiet laparoskopiju.

Diferenciāldiagnoze

Perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, pirmkārt, ir jādiferencē no akūtām vēdera augšdaļas orgānu slimībām, kam raksturīgas arī sāpes epigastrālajā reģionā.

Kuņģa ļaundabīga audzēja perforācija ir diezgan reta vēža procesa komplikācija. Pacienti parasti ir vecāki par 50 gadiem. Slimības gaitai ir daudz kopīgu pazīmju ar gastroduodenālās čūlas perforāciju, lai gan sākums nav tik vardarbīgs kā ar čūlu, un raksturīga ir difūzā strutojošā peritonīta strauja attīstība. Svara zudums anamnēzē, samazināta ēstgriba, vājums, kas radies pēdējos mēnešos pirms uzņemšanas ķirurģiskajā slimnīcā.

Veicot objektīvu pārbaudi, pieņēmumu par audzēja perforācijas klātbūtni apstiprina blīvas bumbuļveida veidošanās palpācija epigastrijā. Pretējā gadījumā klīniskās izpausmes ir tādas pašas kā ar gastroduodenālās čūlas perforāciju.

Ja tiek veikta laparoskopija, tad audzējs tiek atklāts ar perforāciju un kuņģa satura plūsmu vēdera dobumā. Var redzēt arī metastāzes aknās un citos orgānos..

Klīniskās atšķirības starp akūtu holecistītu, aknu kolikām, akūtu pankreatītu, akūtu apendicītu un nieru kolikām no perforētām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām ir labi zināmas ārstam. Tie ir izklāstīti I un II nodaļā. Tāpēc analizētās patoloģijas aspektā mēs pakavēsimies pie retākām interesējošām slimībām..

Kuņģa flegmona. Slimību ir grūti atšķirt no perforētas čūlas. Klīnisko ainu ar flegmonu raksturo pēkšņas sāpes epigastrālajā reģionā ar apstarošanu mugurā, slikta dūša, reti vemšana. Viņai anamnēzē ir dispepsijas traucējumi. Pacients ir nemierīgs, aizņem piespiedu stāvokli uz muguras. Mēle ir pārklāta, sausa. Vēders ir ievilkts, ierobežoti iesaistīts elpošanā, saspringts epigastrālajā reģionā. Tiek saglabāts aknu blāvums, dažreiz tiek noteikts blāvums vēdera slīpajās vietās. Tiek uzklausīta peristaltika. Slimību papildina ātrs pulss, drudzis un augsta leikocitoze.

Fibrogastroskopijas veikšanas procesā visā tiek konstatēts izteikts kuņģa gļotādas iekaisums. Vēdera dobuma kontroles rentgens, kas veikts pēc endoskopiskās izmeklēšanas, apstiprina brīvu gāzu trūkumu vēdera dobumā.

Akūts mezenterijas cirkulācijas pārkāpums. Tas izpaužas kā pēkšņas stipras sāpes vēderā bez īpašas lokalizācijas. Jāņem vērā priekškambaru mirdzēšanas klātbūtne, dispepsijas sūdzības un anamnētiska informācija par iepriekš pārnesto emboliju un pašlaik esošajām hroniskām oklūzijām sistēmiskās cirkulācijas sistēmā. Pacients ir nemierīgs, steidzas apkārt gultā, iespējams sabrukums. Strauja attīstība

intoksikācija ar neskaidru klīnisko ainu no vēdera dobuma. Vemšana notiek reti, biežāk - vaļīgi izkārnījumi, kas sajaukti ar asinīm. Vēders ir pietūkušies, mīksti, peristaltiski trokšņi nav slimības sākumā. Pulss ir ātrs, bieži aritmisks.

Ķermeņa temperatūra nepalielinās. Leikocītu skaits asinīs ir dramatiski palielināts. Zarnu infarkta gadījumā parādās vēderplēves simptomi. Galīgo diagnozi agrīnās stadijās no slimības sākuma, t.i., zarnu išēmijas stadijā, veic, izmantojot laparoskopiju un rentgenstaru kontrastu aorto-mezenterikogrāfiju..

Retroperitoneāla vēdera aortas aneirisma plīsums. Tas sākas pēkšņi ar smagām sāpēm vēdera augšdaļā. Parasti šī slimība rodas gados vecākiem cilvēkiem ar smagu sirds un asinsvadu patoloģiju. No anamnēzes bieži ir iespējams iegūt informāciju par aortas aneirisma klātbūtni pacientam..

Veicot fizisko pārbaudi, vēdera dobumā tiek noteikts sāpīgs, nekustīgs, pulsējošs audzējam līdzīgs veidojums, virs kura dzirdams aptuvens sistoliskais kurnējums. Pirmajās slimības stundās vēders nav pietūkušies, muskuļu sasprindzinājumu bieži nosaka asiņu iekļūšanas dēļ vēdera dobumā. Pulss var būt ātrs, asinsspiediens ir zems, ķermeņa temperatūra ir normāla vai zema. Augšstilba un augšstilba artēriju pulsācija ir krasi novājināta, apakšējās ekstremitātes ir aukstas. Pacientiem ātri attīstās anūrija un nieru mazspēja. Lielākajai daļai pacientu ir akūtas anēmijas pazīmes.

Terapeitiskās slimības var arī simulēt perforētu čūlu.

Miokarda infarkts. Tās gastralģiskās formas gadījumā ir iespējama pēkšņa akūtu sāpju parādīšanās epigastrālajā reģionā ar apstarošanu uz sirds un interscapular reģionu. Vecāka gadagājuma cilvēki, kuriem iepriekš ir bijuši stenokardijas uzbrukumi, visticamāk saslimst.

Ar palpāciju var atklāt vēdera sienas sāpīgumu un spriedzi epigastrālajā reģionā. Aknu blāvums ir saglabājies, bieži sastopami peristaltiski trokšņi. Elektrokardiogramma atklāj svaigus koronārās asinsrites fokusa traucējumus.

Pneimonija un pleirīts. Iespējama akūta sāpju parādīšanās vēdera augšdaļā bez īpašas lokalizācijas. Priekšējā vēdera siena epigastrālajā reģionā var būt mēreni saspringta. Tiek saglabāts aknu blāvums. Klīniskie un rentgena pētījumi apstiprina pneimoniju.

Noslēgumā ķirurgu uzmanība jāpievērš tam, ka precīza diferenciāldiagnoze ir iespējama tikai pirmajās stundās pēc gastroduodenālās čūlas perforācijas. Strutojošā peritonīta periodā perforācijas attēls tiek izlīdzināts un kļūst līdzīgs jebkuras citas izcelsmes vēderplēves iekaisuma klīniskajam attēlam. Avārijas viduslīnijas laparotomija beidzot nosaka tās cēloni.

Kuriem ārstiem jākonsultējas?

Perforēta čūla ir nopietna kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas komplikācija, kas izraisa peritonīta attīstību. Gastroduodenālās čūlas biežāk tiek perforētas vīriešiem ar īsu čūlas vēsturi (līdz 3 gadiem), parasti rudenī vai pavasarī, kas, acīmredzot, ir saistīts ar peptiskas čūlas slimības sezonālu saasināšanos. Karu un ekonomisko krīžu laikā perforācijas biežums palielinās 2 reizes, kas saistīts ar uztura pasliktināšanos un negatīvu psihoemocionālo fonu. Čūlas perforācija var notikt jebkurā vecumā gan bērniem - līdz 10 gadu vecumam, gan senilos - pēc 80 gadiem, bet galvenokārt notiek pacientiem no 20 līdz 40 gadiem. Jauniešiem raksturīga čūlu perforācija, kas lokalizēta divpadsmitpirkstu zarnā (85%), vecāka gadagājuma cilvēkiem - kuņģī.

10% pacientu gastroduodenālās čūlas perforāciju papildina asiņošana kuņģa-zarnu traktā. Šajos gadījumos asiņošanas avots nav pati perforētā čūla (tā perforē asinsvadu iznīcināšanas un zarnu vai kuņģa sienas nekrozes attīstības dēļ), bet divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas spoguļa ("skūpstīšanās") čūla, kas bieži iekļūst aizkuņģa dziedzera galvā, vai plīsums. sirds kuņģa gļotādas un submucosal slāņi (Mallory-Weiss sindroms).